M / Mme / Mlle NOM PRENOM
Adresse
Ville
PAYS
M / Mme le/la Présidente de la Maison Départementale des Personnes handicapées / Maison de l’autonomie
Adresse
Ville
Le ….à …….(Date et lieu)
Objet : RAPO – CONTESTATION DE LA DÉCISION DE LA MDPH du (complétez)
Mes ref : (Indiquez Numéro de dossier MDPH)
Je soussigné(e) _______ (Indiquez vos nom et prénom), _______ (Indiquez votre profession), demeurant __________(Indiquez votre adresse), de nationalité ……………(précisez), née le …..à …..(Indiquez date et lieu – ville-département-pays)
(Si c’est pour un enfant, ajoutez « en agissant en leur qualité de représentant légal de l’enfant PRENOM NOM DATE ET LIEU DE NAISSANCE)
ai l’honneur de saisir la commission de recours amiable concernant le litige qui m’oppose à nom de la MDPH du _____ (Indiquez les nom et adresse de la MDPH concernée) au sujet de ________ (Précisez la nature du litige- la date du recours et le numéro de dossier MDPH).
En effet :
__________ (Récapitulez précisément les faits par ordre chronologique). Pourtant, je considère ________________ (Précisez la nature de votre demande) pour les raisons suivantes : __________ (Expliquer pourquoi vous n’êtes pas satisfait de la décision de la MDPH et ce que vous souhaitez)
Pour l’ensemble de ces motifs et les raisons que je serais, le cas échéant, susceptible de faire valoir en cours d’instance, je vous demande de faire droit à ma requête.
Dans cette attente, je vous prie d’agréer, Madame / Monsieur le Président, l’expression de ma considération distinguée.
Indiquez Votre Nom Prénom,
Date
Signez
Pièces jointes à la demande (mettez la liste des pièces jointes) :
Par exemple
- copie de l’avis du dépôt à la poste ou
- Copie de la décision de la MDPH – copie de l’enveloppe de réception
- Certificats médicaux
- etc
- ( joindre si vous le souhaitez un courrier de notre association )